[대피연]이건홍 학술이사, 심평원의 부당한 삭감에 대하여 감사원에 공익감사 청구

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[대피연]이건홍 학술이사, 심평원의 부당한 삭감에 대하여 감사원에 공익감사 청구

본 회 이건홍 학술이사(바른의료연구소 연구위원)가 심평원의 부당한 삭감에 대하여 감사원에 공익감사 청구를 하였습니다. 

감사청구에 청구인으로 참여 해 주신 대피연 회원님들께 진심으로 감사드립니다. 

심평원의 부당한 삭감 관행을 바로 잡는데 최선을 다하도록 하겠습니다. 

#의협신문 기사 원문 보기:

"피부과서 피부질환 많이 봤다고 삭감?" 심평원 감사청구

https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=163016

- 바른의료연구소 "무차별 삭감으로 피해" 감사원에 공익감사청구

바른의료연구소가 건강보험심사평가원에 대한 공익감사를 청구했다.

무분별한 진료 삭감으로 환자와 의사의 권익을 훼손하고 있다는 이유다.

바의연은 1월 15일 이 같은 내용을 담은 감사청구서를 감사원에 제출했다. 이번 감사청구에는 청구인 기준선(300명)을 훌쩍 넘긴 700여명이 참여했다.

바의연은 피부과 의원을 운영하는 의사 A씨의 사례를 기반으로, 심평원의 심사 행태를 문제삼았다. 

피부과 의원임에도 피부과 질환 환자를 많이 진료한다는 이유로 '과다청구'의 오명을 씌워 수년째 매월 수백, 수천만원에 이르는 진료비를 무작정 삭감하고 있다는 주장이다.

단순처치 청구건에 대해서도 전체의 20% 이상이 삭감되는데, 열상·찰과상 등 정상적으로 상병코드를 입력해도, 환자의 환부 사진을 첨부해 소명해도 결과는 바뀌지 않으며, 심지어 청구만 하면 무조건 삭감을 당하는 환자도 정해져 있다고 했다.

바의연은 "제보자의 의원이 타 피부과 의원에 비해 미용 목적이 아닌 피부질환을 가진 환자를 더 많이 진료하기 때문에 심평원에서 과다청구 의료기관으로 매도하고 있는 것으로 보인다"며 "피부질환을 전문으로 하다보니 관련 중증 환자들의 방문도 많은데 환자의 호전에도 불구하고 관련 진료비가 전액 삭감된 사례도 있다"고 전했다.

매월 진료비의 상당액을 삭감당하면서도 A씨는 구체적인 삭감사유를 알지 못한다. 심평원이 내역서상 삭감 코드인 C, CS만 적어 회신할 뿐 그 이상의 설명을 하지는 않아서다. 바의연에 따르면 제보자가 심평원 담당자에 직접 연락해 삭감 사유를 묻기도 했으나, 심평원 답변은 "전문심사위원이 정당하게 판단했기 때문"이라는 말 뿐이었다 한다. 

바의연은 "심평원의 비공개 원칙에 따라 해당 전문심사위원이 누구인지, 어떤 직책을 맡고 있는지, 어게 전문적으로 심사를 했는지 전혀 알 수 없다"면서 "여기서 문제가 되면 이의신청을 하라고 하나, 이의신청을 하면 또 전문심사위원이 판단하고 이전 심사결과를 참고해 또 다시 삭감하는 경우가 다반사"라고 했다.

바의연은 이 같은 심평원의 심사 행태가 정상적인 의료기관 운영을 방해하고, 나아가 환자의 진료받을 권리를 해치고 있다고 했다.

바의연은 "심평원의 지속적인 진료비 삭감으로 인해 급여비를 받아 겨우 의료기관을 운영하는 제보자의 입장에서는 진료를 보기 매우 어려운 형편이 되었다"면서 "이대로 사태가 진행된다면 치료를 받을 수 없어 여러 병의원을 전전하다 제보자의 피부과로 내원했던 환자들을 더 이상 받아줄 수 없게 될 것"이라고 우려했다.

이어 "석연치 않은 이유로 급여 진료비에 대한 삭감을 일삼는 심평원의 행태로 인해, 갈수록 피부과 의원들은 피부질환 진료보다는 삭감 당하지 않고 더 많은 비용을 받을 수 있는 피부미용 분야로 옮겨가고 있다"면서 "그럼에도 심평원은 일반 피부질환을 치료하는 의료기관에 인센티브를 줘도 모자랄 판에 오히려 정당한 보험급여 청구액조차 주지 않으려 무자비한 삭감으로 일관하고 있다"고 비판했다. 

바른의료연구소는 심평원에 심사 관행 개선을, 감사원에는 심평원에 대한 엄정한 감사를 촉구했다. 

바의연은 "단순 심사조정의 경우는 심사결정통보서에 삭감사유 코드만 기재할 수도 있으나, 제보자의 사례와 같이 수 년째 매월 동일한 항목을 수백, 수천 만원씩 심사조정 할 때에는 아주 상세한 삭감 사유를 의료기관에 제공해야 한다"고 요구했다.

또 "심사과정에서 단순히 청구를 많이 했다고 해서 부당청구나 과잉청구로 매도하면서 일정한 양을 정해 일괄적으로 삭감하는 관행도 버려야 한다"면서 "청구량 통계에 근거한 심사는 성실하게 질병을 진료하는 의료기관에 매우 불합리하다. 심평원은 심사조정액을 사전에 정하지 않고, 심사업무 본연의 지침대로 사례별 건별 심사를 구체적이고 명확하게 진행해야 한다"고 촉구했다.

감사원에는 "환자들의 진료받을 권리가 침해당하지 않도록 의료기관의 합당한 진료에도 진료비 삭감을 일삼는 심평원에 대해 엄정한 감사를 해달라"면서 "감사를 통해 밝혀진 심평원의 문제점에 대해서 정부에 엄정한 조치를 취해줄 것을 강력히 권고해 달라"고 요청했다.